收养人：_________（男）_________籍人

_________年_________月_________日出生，职业_________

现住_________

养人：_________（女）_________籍人

_________年_________月_________日出生，职业_________

现住_________

送养人：_________

被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

送养人（盖章）：_________　收养人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

附件：

证明

被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。

于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

特此证明

_________福利院（章）

_________年_________月_________日