立约人_________(以下简称甲方)于_________年_________月间收养_________(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：

　　1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

　　2.甲乙双方私人负债各自负责。

　　3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

　　甲方(签字)：_________乙方(签字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_________签订地点：_________